Dislipidemie

• Le dislipidemie sono al terzo posto negli accessi della medicina generale dopo ipertensione e diabete.
• La dislipidemia aumenta il rischio CV cumulativo dato dal calcolo di età, sesso, pressione sistolica/diastolica, fumo, diabete, IVS, danno d’organo.

Nuove Linee Guida ESC 2019

Per valutare il rischio cardiovascolare individuale si usa un sistema consolidato negli anni che si chiama SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) che permette di adottare le migliori strategie personalizzate per ridurre il rischio cardiovascolare (patologie cardiache, vascolari, cerebrali…).

Non esiste un valore di colesterolo indicato come corretto per tutti, ma dipende dall’età, dalla presenza di altri fattori di rischio, dalla pressione e dalla presenza di altre patologie.

I valori che vedete quando fate gli esami non indicano patologia ma semplicemente il 5°-95° percentile.

La Stima del rischio di malattia CV (CVD) fatale (a 10 anni) delle persone apparentemente sane ottenuta tramite lo SCORE è molto affidabile in quanto basata su dati  di coorti europee grandi e rappresentative e abbastanza semplice da ricalibrare per i singoli paesi. Per stimare il rischio totale (patologia fatale + non fatale) bisogna moltiplicare lo SCORE x 3 negli uomini e x 4 nelle donne (qualcosa meno nelle persone più anziane).

Nelle ultime linee guida l’età di applicazione del calcolo è stata estesa dai 65 ai 70 anni. Fino alle linee guida precedenti l’età massima per il calcolo era 65 anni. Ricordo che la prevenzione delle patologie cardiovascolari richiede anni e i benefici si manifestano gradualmente negli anni in cui viene applicata. Applicare una prevenzione all’età di 80 anni è scarsamente efficace.

L’unità di misura del colesterolo cambia da mg/dl a mmol/L e questo è un po’ piu difficile per noi europei abituati da decenni all’uso dei mg/dl (1 mmol/L = 3837mg/dL).

Non chiamiamo il colesterolo Buono, Brutto o Cattivo. Il colesterolo è sempre lo stesso cambia la lipoproteina che lo trasporta. Elevati livelli di HDL (<90 mg/dL) sono stati associati ad un aumento del rischio di patologia CV e di fratture…

Fattori in grado di modificare la stima del rischio:

• Deprivazione sociale
• Obesità e obesità centrale (viscerale soprattutto) (misurate da BMI e circonferenza addominale)
• Inattività fisica
• Stress psico-sociale
• Storia familiare di CVD precoce (uomini < 55 anni e donne < 60 anni)
• Malattie infiammatorie croniche immuno-mediate
• Patologie psichiatriche maggiori
• Terapia per infezione da HIV
• Fibrillazione atriale
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Malattia renale cronica
• Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
• Steatosi epatica non alcolica (aggiunta rispetto al documento precedente)

Pazienti apparentemente a rischio moderato possono essere riclassificati a un livello:

• più alto sulla base di: o livelli aumentati di ApoB, lipoproteina (a) [Lp(a)], trigliceridi (TG), PCR, o presenza di albuminuria; o presenza di placche aterosclerotiche carotidee o femorali, punteggio di calcio coronarico (Coronary Artery Calcium, CAC), indice caviglia-braccio (Ankle-Brachial Index, ABI);
• più basso sulla base di: o livelli elevati di HDL (fino a 90 mg/dL); o storia familiare di longevità. Lo screening per fattori di rischio comprendente il profilo lipidico viene consigliato, come già in precedenza, negli uomini dopo i 40 anni e nelle donne dopo i 50 anni o in post-menopausa.

Condizioni che configurano da sole la presenza di rischio alto o molto alto:

• CVD documentata
• diabete mellito (DM)di lunga data nei pazienti più anziani
• Ipercolesterolemia familiare (FH)
• Malattia renale cronica
• Placche carotidee o femorali
• Calcificazioni coronariche
• Livelli di Lp(a) estremamente elevati (aggiunto rispetto al 2016

Rischio:

BASSO: Rischio di CVD fatale a 10 anni < 1% calcolato con SCORE

MODERATO: Diabetici giovani (DM tipo 1 ˂ 35 anni; DM tipo 2 ˂ 50 anni) con DM di durata ˂ 10 anni, senza altri fattori di rischio.

Rischio di CVD fatale a 10 anni ≥ 1% e ˂ 5% calcolato con SCORE

ALTO:  Singoli fattori di rischio marcatamente elevati, in particolare colesterolo totale > 310 mg/dL, LDL > 190 mg/dL, PA ≥ 180/110 mm Hg.

Ipercolesterolemia familiare senza altri fattori di rischio maggiori.

DM senza danno d’organo, con durata di DM ≥ 10 anni o altro fattore di rischio associato.

Nefropatia cronica moderata (eGFR 30-59 mL/min/1.73 m²).

Rischio di CVD fatale a 10 anni ≥ 5% e ˂ 10% calcolato con SCORE.

MOLTO ALTO: Atherosclerotic Cardio Vascular Disease (ASCVD): o documentata clinicamente: precedenti sindromi coronariche acute (IMA o angina instabile), angina stabile, rivascolarizzazione coronarica (angio-plastica, by-pass, altre procedure), ictus e TIA, arteriopatia periferica; o documentata in modo inequivoco all’imaging: include i reperti noti per essere predittivi di eventi clinici, come placca significativa alla coronarografia o alla TC (malattia coronarica multi-vasale con due arterie epicardiche maggiori con stenosi > 50%) o all’eco-doppler carotideo.

DM con danno d’organo o almeno tre fattori di rischio maggiori, o esordio precoce di DM tipo 1 di lunga durata (> 20 anni).

Severa nefropatia cronica (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²)

FH con ASCVD o un altro fattore di rischio maggiore.

Rischio di CVD fatale a 10 anni ≥ 10% calcolato con SCORE.

 

Raccomandazioni per la stima del rischio CV

È raccomandata la stima del rischio totale con sistema SCORE in: adulti asintomatici > 40 anni anche senza evidenza di malattia CV, diabete mellito, nefropatia, ipercolesterolemia familiare, LDL-C > 190 mg/dL (classe I, livello C).

Identificano un rischio individuale alto e molto alto: malattia CV documentata, DM di lunga durata, o associato a altri fattori di rischio o con danno d’organo, nefropatia cronica moderata-severa, livelli molto alti di fattori di rischio individuali, FH, rischio SCORE alto.

È raccomandato che in questi pazienti siano considerate prioritarie l’informazione e la gestione di tutti i fattori di rischio (classe I, livello C).

Nei pazienti con DM o FH non è raccomandato l’utilizzo dei punteggi sviluppati per la definizione del rischio CV nella popolazione generale (classe III, livello C).

Raccomandazioni per le analisi lipidiche per la stima del rischio CV Rispetto al documento del 2016, è stata inserita la raccomandazione di determinare Lp(a) almeno una volta nella vita in tutti gli adulti e le raccomandazioni su ApoB sono di classe più alta e più ampie.

 

STRATEGIE DI INTERVENTO

Per le strategie di intervento, rispetto al 2016 viene fatta distinzione fra prevenzione primaria e secondaria, vengono raccomandati consigli sullo stile di vita anche per i pazienti a basso rischio con bassi livelli di LDL-C e vengono parzialmente modificati i livelli di LDL-C “soglia” per gli interventi, sia sullo stile di vita che con i farmaci.

Consigli sullo stile di vita in prevenzione primaria:

Rischio basso e LDL-C < 116 mg/dL (classe I, livello C)

Rischio moderato e LDL-C < 100 mg/dL (classe IIa, livello A)

Rischio alto e LDL-C < 70 mg/dL (classe IIa, livello A);

Rischio molto alto e LDL-C < 55 mg/dL (classe IIa, livello B).

Intervento sullo stile di vita, considerando aggiunta di farmaci se controllo insufficiente, in caso di prevenzione primaria se:

rischio basso e LDL-C 116-190 mg/dL (classe IIa, livello A)

rischio moderato e LDL-C 100-190 mg/dL (classe IIa, livello A)

rischio alto e LDL-C 70-100 mg/dL (classe IIa, livello A)

rischio molto alto e LDL-C 55-70 mg/dL (classe IIa, livello A)

Intervento sullo stile di vita e concomitante intervento farmacologico in caso di prevenzione primaria se:

rischio basso e LDL-C ≥ 190 mg/dL (classe IIa, livello A)

rischio moderato e LDL-C ≥ 190 mg/dL (classe IIa, livello A);

rischio alto e LDL-C ≥ 100 mg/dL (classe I, livello A);

rischio molto alto e LDL-C ≥ 70 mg/dL (classe I, livello A);

prevenzione secondaria e LDL-C ≥ 70 mg/dL (classe I livello A)

 

OBIETTIVI TERAPEUTICI

Obiettivo primario: LDL-C

Rispetto alle LG del 2016 vengono abbassati gli obiettivi.

Rischio molto alto: o in prevenzione primaria e secondaria: riduzione ≥ 50% rispetto al basale e LDL-C < 55 mg/dL (raccomandazioni di classe I e livello A per la prevenzione secondaria, classe I e livello C per la prevenzione primaria per persone senza FH, classe IIa e livello C per persone con FH);

in prevenzione secondaria (per pazienti già affetti da ASCVD, che presentino il secondo evento entro 2 anni e in corso di terapia con statine alla massima dose tollerata): può essere considerato un obiettivo di LDL-C < 40 mg/dL (raccomandazione di classe IIb e livello B).

Rischio alto: riduzione ≥ 50% rispetto al basale e LDL-C < 70 mg/dL (raccomandazione classe I, livello A).

Rischio moderato: LDL-C < 100 mg/dL (raccomandazione classe IIa, livello A).

Rischio basso: LDL-C < 116 mg/dL (raccomandazione classe IIb, livello A

 

Linee guida SIMG Stile di vita e dieta

La prima raccomandazione sia in un ottica di prevenzione primaria sia in ottica di prevenzione primaria sia secondaria.

Se noi prescrivessimo la terapia farmacologica per ipertensione, ipercolesterolemia e diabete SOLO DOPO che il paziente ha intrapreso cambi dello stile di vita avremmo sulla coscienza circa il 99% dei pazienti che andrebbero inevitabilmente incontro ad eventi cardiovascolari senza alcuna protezione.

Mentre esistono robuste evidenze sulla riduzione degli eventi cardiovascolari e degenerativi mediante la prescrizione dell’esercizio fisico, cosi come sull’adottare uno stile di vita meno sedentario e stressante, sulla cessazione del fumo e sulla riduzione degli zuccheri per la correzione della IGT e del DM, il concetto di quanto impattino le modifiche dietetiche sull’abbassamento della colesterolemia, soprattutto LDL non è molto chiaro nella comunicazione sia delle informazioni da social e da pubblicità, sia da parte della classe medica.

Da decenni si prescrivevano diete a ridotto apporto di lipidi con risultati scadenti o addirittura controproducenti nella valorizzazione del colesterolo LDL. Il colesterolo infatti non origina da quello alimentare se non per una piccola percentuale. La maggior parte viene sintetizzata dal fegato a partire dall’ Acetil Coenzima A, metabolita del ciclo di Crebbs, e dipende da fattori ormonali, generici e individuali quali sesso ed età. Viene poi secreto nella bile come colesterolo e sali biliari che vengono riciclati a livello entero epatico per un pool di circa 1 grammo al giorno.

L’effetto cumulativo potenziale sulla riduzione della colesterolemia LDL attraverso i cambiamenti terapeutici dello stile di vita risulta essere del 20-30% secondo quanto pubblicato dal National Institutes of HealthNational Heart, Lung, and Blood Institute 3 e dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)

La fisiologia del metabolismo del colesterolo motiva il fatto che tale stima cumulativa non corrisponda alla somma matematica dell’efficacia dei singoli inter_x0002_venti, che altrimenti risulterebbe maggiore.  In molti clinical trials, e conseguentemente in revisioni della letteratura, si osservano livelli di efficacia minori 5; il motivo è principalmen_x0002_te dovuto a problemi di compliance normal_x0002_mente incontrati in questo tipo di stud

1) PROBLEMI di COMPLIANCE

E’ la chiave dell’insuccesso: ridurre il colesterolo, modificare lo stile di vita, sospendere il fumo e ridurre l’adiposità viscerale portano ad una riduzione del rischio CV. Ma l’effetto deve essere protratto per anni (dai 45 ai 75 anni almeno) perché a questi sforzi corrisponda una attuale riduzione degli eventi CV (si ricordi che il rischio è espresso a 10 anni)

Modificare il livello di LDL anche del 50% per due anni non impatta significativamente sul rischio CV a 10 anni. Sospendere il fumo per 6 mesi non riduce il rischio di K polmonare. Fare attività fisica allenante per 6 mesi non riduce il rischio di patologie degenerative e metaboliche. Perché funzioni devono essere mantenuti SEMPRE

2) EFFETTO NON CUMULATIVO

E’ la seconda manifestazione dell’insuccesso

L’eliminazione degli acidi grassi saturi produce un effetto nel migliore dei casi dell’8-10% posto che le linee guida indichino una riduzione sotto il 7% delle calorie totali e che la misurazione di base sia ottenuta già con livelli molto superiori. La riduzione dei grassi alimentari porta ad una riduzione soprattutto nel livello dei trigliceridi (Chilomicroni, VLDL) più che sui livelli di LDL. Ma se già la dieta di partenza era una dieta basata su carboidrati complessi e zuccheri una riduzione di lieve entità dei lipidi saturi non porta all’obiettivo preveisto.

La riduzione del colesterolo dietetico porta (sempre secondo le linee guida SIMG) ad una riduzione dl 3-5% posto che si scenda sotto il 200mg die di apporto. Come sopra se la dieta già di per se non portava a grandi quantità di colesterolo dietetico l’effetto è irrisorio.

E’ la seconda manifestazione dell’insuccesso

La riduzione del peso corporeo  sempre indicata come minimo 5Kg (indipendentemente dal peso inizale? Grasso viscerale o grasso sottocutaneo? E la liberazione del colesterolo presente negli adipociti? E per quanti mesi – anni l’effetto si mantiene nel tempo) comunque rende conto di un 5-8% di riduzione delle LDL ma probabilmente l’effetto deriva dalla riduzione della sedentarietà.

Quindi queste indicazioni rendono conto di un 3-10% massimo di riduzione non cumulativa: ciò significa che nella migliore delle ipotesi applicando tutte queste misure non si ha un 5+8+10 (22%) ma sempre un 10% di effetto massimo.

 

INTEGATORI:

Sempre da raccomandazioni SIMG ci si affida per gli effetti speciali sull’apporto di steroli vegetali (2 grammi al di) e su fibre solubili come la pectina e sui Beta-glucani (10 grammi al di) o di Monokolina K (Lovastatina) 2,9mg  per ottenere rispettivamente un 6-15%, un 3-5% e un 10-15% di riduzione delle LDL. Con questo apporto combinato, considerando sia l’integrazione di steroli vegetali e fibre vegetali (per 30-40 anni di terapia) sia le modifiche alimentari e di stile di vita si ottiene un effetto massimo del 20-30%.

Un paziente con un rischio moderato, in prevenzione primaria con un LDL di 200 mg/dL dovrebbe ridurre secondo le linee guida il proprio LDL sotto i 100 (se rischio elevato <70 se patologia CV evidente o prevenzione secondaria <50-40 mg/dL).

Attuando tutte le misure terapeutiche descritte compreso l’acquisto (in fascia C di integratori come steroli, monokolina e fibre) otterrebbe una riduzione nel migliore dei casi del 20-30% (non immediata)  portando il valore di LDL a 140 – 160 mg/dL. Assolutamente fuori target e questo con un impegno economico non indifferente che va esteso per 10, 20, 30 anni di prevenzione

Vero è che fibre solubili e steroli vegetali sono assumibili anche con la dieta ma considerata la dieta di provenienza della popolazione italiana dove sono già presenti olio di oliva, pasta, cibi integrali, legumi, frutta e verdura l’apporto extra di steroli vegetali è improponibile a livelli significativi senza una opportuna integrazione.

Nell’esperienza clinica l’impatto di misure dietetiche nel ridurre la dislipidemia è poco lontana dal nulla e comunque dura circa 3-6 mesi. Difficilmente una persona adotta stili di vita sani nel lungo periodo se non adeguatamente motivato e monitorato nel tempo.

L’unico modo di ridurre la colesterolemia LDL al fine di avere un impatto sul rischio CV allo stato attuale della ricerca medica e scientifica sono le STATINE e l’EZETIMIBE che possono ridurre del 60% LDL in pochi giorni ed avere un effetto di riduzione documentata clinicamente sulla placca aterosclerotica. Lo scopo della medicina è attuare diagnosi, terapia e prevenzione e questo si ottiene con strumenti validati negli anni, sicuri dal punto di vista farmacologico e farmacodinamico e che impattino significativamente sulla sopravvivenza e sulla morbidità dei pazienti.

Articolo a cura del dr. Matteo Munari