Ci sono importanti evidenze di una relazione causale tra eccessivo apporto di sale e ipertensione. RCT dimostrano che la riduzione dell’apporto di sale riduce la pressione ematica sia negli ipertesi che nei normotesi anche in aggiunta ad altri trattamenti antiipertensivi.

Studi molto validi metodologicamente con valutazioni accurate dell’intake di sale hanno dimosgtrato che una riduzione di sale alimentare si associa ad un ridotto rischio cardiovascolare, morte per tutte le cause, malattia renale cronica, cancro allo stomaco ed osteoporosi.

Molti sistemi fisiologici complessi sono implicati compresa l’omeostasi dei fluidi, meccanismi ormonali ed infiammatori nonché meccanismi nuovi come risposta immune e microbiota intestinale.

La riduzione dell’apporto di sale è un importante meccanismo di riduzione del rischio a basso costo e dovrebbe essere implementato in tutti i paesi.

l corpo umano necessita di una quantità modesta di sale dalla dieta per mantenere il bilancio dei fluidi e l’omeostasi. Per molti milioni di anni l’unica sorgente di sale per i nostri ancestri era il cibo e l’apporto era inferiore ai 0.5 g/die (1).

Successivamente alla scoperta delle proprietà di conservazione sotto sale circa 5,000 anni fa il sale è gradualmente diventato il bene più tassato e commercializzato al mondo (1).

Allo stato presente sebbene la refrigerazione abbia ovviato alla necessità del sale come conservante l’apporto medio di sale supera i 10 grammi al giorno in molti paesi (2,3), rappresentando un aumento di >20 volte se in un breve periodo di tempo su scala evolutiva.

Le ripercussioni sulla nostra salute sono multiple giacché la fisiologia umana non ha avuto tempo per adattarsi ad espellere grandi quantità di sale. Attraverso molte vie complesse ed interconnesse il nostro apporto elevato di sale porta a danni d’organo risultando un un aumento delle patologie cardiovascolari e altre patologie croniche.

A livello mondiale più di 70 milioni di anni di vita ridotti per patologie e 3 milioni di morti nel 2017 sono attribuibili all’apporto eccessivo di sale, rendendo questo uno dei maggiori 3 fattori di rischio alimentari (4).

Un vasto corpus di ricerca ha mostrato una relazione causale tra l’assunzione di sale e la pressione ematica (5).

STUDI OSSERVAZIONALI: La difficoltà metodologica di realizzare studi robusti da un punto di vista epidemiologico ha limitato per anni la ricerca. In risposta l’ INTERSALT (International Study of Sodium, Potassium, and Blood Pressure) è stato condotto usando metodi standardizzati per misurare l’output urinario nelle 24 ore e la pressione ematica su 10,079 adulti da 32 paesi (6).

INTERSALT ha dimostrato una associazione diretta tra l’output di sodio nelle 24 ore e la pressione sanguigna. Lo studio è stato confermato da molti altri studi epidemiologici (7,8) e resoconti di esperienza a livello di pazienti sulla popolazione (9, 10).

RANDOMIZED TRIALS. Ci sono state molte meta analisi di RCT sulla riduzione del sale e i loro risultati sono perssoché concordi a mostrare una riduzione significativa nella BP (11–23) sebbene l’entità della riduzione della BP è largamente dovuta a differenti criteri di inclusione. Riduzioni massive e acute di sale inducono sistemi di compensazione plasmatica quale l’aumento della Renina e della Angiotensina II, una maggior stimolazione del sistema simpatico e una riduzione del volume plasmatico che aumenta la concentrazione di lipidi. Queste modifiche in acuto sono insignificanti a livello di raccomandazioni di salute pubblica di una modica riduzione di sale su di un lungo periodo di tempo. A causa di queste modifiche acute in alcuni studi (23) sono stati inclusi questi effetti di breve termine ed è stato erroneamente concluso che la riduzione del sale non impatta sulla BP significativamente e potrebbe comportare aumenti dei rischi della salute. Questi rilievi sono stati successivamente rivalutati da metaanalisi che escludevano gli effetti acuti a breve termine confermando i benefici della riduzione del sale, indicando che gli effetti su lipidi e catecolammine, cosi come l’aumento della angiotensina II e aldosterone sono solo marginali e non hanno effetti sul lungo termine (21, 22).

Per una data riduzione nell’apporto di sodio, la riduzione della BP è maggiore negli individui ipertesi, neri e più anziani rispeteto a normotesi, bianchi e giovani.

Questo può essere dovuto a differenze nel sistema Renina Angiotensina Aldosterone (RAAS)-(24,25).

Da una prospettiva di salute pubblica a livello mondiale anche una minima riduzione di apporto di sale riduce la BP come dimostrato in paesi in cui il consumo di sale si è ridotto, ad esempio la Finlandia e l’UK (9,10).

Le evidenze confermano confermano che ridurre il sale ai livelli consigliati dal World Health Organization a 5 gr al di porta benefici alla salute, una ulteriore riduzione a 3 grammi al giorno sarebbe più efficace.

Il NIC (National Institute for Health and Care Excellence) dell’UK ha raccomandato un consumo di 3 gr al giorno come obiettivo target a lungo termine della popolazione (30).

Negli stati uniti un apporto di 4 grammi al di è stato raccomandato per il >50% della popolazione includendo neri, persone sopra i 50 aa, e coloro con ipertensione, diabete, o malattia renale cronica (CKD) (31).

Cambiamenti in apporto dietetico di sodio causano paralleli cambiamenti di sodio plasmatico sia in normotesi che negli ipertesi (39, 40). Un piccolo aumento del sodio plasmatico attiva il meccanismo della sete attraverso un aumento dell’osmolarità, che porta all’assunzione di liquidi e alla secrezione di AVP che porta a ritenzione di acqua (41) Questo meccanismo riporta il sodio ad un valore corretto ma aumenta il volume plasmatico.

Il sodio plasmatico può influenzare direttamente la pressione ematica attraverso la stimolazione dell’ippotalamo (45) e il sistema renina angiotensina locale (40-46).

Ha inoltre impatto a livello cardiaco e a livello vascolare (47) e infiammatorio (48).

 

La distorsione della curva JJ:

Recenti analisi che usano i dati del follow up TOHP mostrano dei dati di associazione tra apporto di sale e mortalità distorti da sistemi di rilevamento della quantità di apporto non affidabili.

Quando misurata con un dosaggio multiplo della escrezione di sodio nelle 24hr la relazione tra introito di sale ed eventi CVD (69) e mortalità da tutte le cause è lineare e diretta fino ad un livello minimo di 3 gr al giorno (65). Invece quando la misurazione del intale di sale si basa su dosaggi di spot della concentrazione di sodio la curva appare a forma di J o di U (65,70). Questo è verosimilmente dovuto all’errore di misurazione del dosaggio spot. Inoltre quando si tiene il dosaggio di sale costante nelle formule l’introito di sodio appare essere inversamente correlato alla mortalità sotto i 10 gr al di (65) suggerendo che la forula di per se, almeno parzialmente, spieghi l’aumento di mortalità per bassi introiti di sodio in alcuni studi di coorte.

Ulteriori evidenze del beneficio della riduzione del sodio vengono dalle esperienze sulla popolazione della Finlandia e del UK.

In Finlandia alla fina degli anni 70 è stata indetta una campagna di sensibilizzazione sulla riduzione di sale coinvolgendo le imprese alimentare e adottando una etichettatura dove venisse espressa la quantità di sodio. Ciò ha portato ad una riduzione media dai 14 grammi al di nel 1972 ai 9 gr al di nel 2002 (10)portando ad un abbassamento di 10 mmHg media sia sistolica che diastolica e ad una riduzione del 75-80% della mortalità CVD (10) nonostante l’aumento di casi di obesità e di consumo di alcool in quel periodo.

Il Regno Unito UK ha attuato analogo programma di riduzione del sale per 85 categorie di cibo portando ad una riduzione del 15% di consumo di sale (sodio 24 ore urinario) dai 9,5 gr die del 2003 agli 8,1 gr die nel 2011 (9). Questo ha ridotto la BP media di 2.7mmHg e una mortalità significativamente ridotta per cause CV (9).

 

Conclusioni:

Nonostante alcuni studi recenti abbiano documentato un aumento di rischio CV e di mortalità per tutte le cause per una riduzione del sodio sotto i 5 gr die, questi studi soffrono di un bias (errore) dovuto alla metodologia esecutiva.

Un apporto inferiore ai 10 gr al di è fortemente consigliato per la riduzione della BP, del rischio CV e della patologia renale cronica sopratutto in ipertesi, neri e anziani, giacché con l’età i meccansimi compensativi vengono limitati dalla perdita di funzione renale e dalla sensibilità alla sete.

La riduzione del sale va comunque valutata nel caso di pazienti che assumano diuretici (sopratutto dell’ansa), ace inibitori o sartani per il rischio di iponatriemia che questi possono causare (sopratutto nei pazienti con scompenso cardiaco in terapia diuretica).

 

Commento allo studio:

Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review

JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 75, NO. 6, 2020 Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease
JACC State-of-the-Artview Fen Reg J. He, PHD,a Monique Tan, MSC, a,Yuan Ma, PHD,b Graham A. MacGregor